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Nom : .........................................................
Prénom : .........................................................
Fonction : ............................................................................................................................
Adresse personnelle : ..........................................................................................................
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Tél : ...........................................................
e-mail : ............................................................
Nom et adresse complète de l’établissement (cachet)
: .........................................................
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Nom du (de la) responsable : ................................................................................................
Tél : ...........................................................
e-mail : ............................................................
A compléter par l’établissement :
Titre du stage :
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Dates :
.................................................................................................................................
Durée :
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Coût :
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Nom et Adresse de l’organisme gestionnaire : ......................................................................
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Versement de la somme de
............ euros, soit 15% du coût du stage à titre d’arrhes.
Le solde sera versé au moins 15 jours avant le début
du stage. A l’issue du stage il sera fourni une facture
et une attestation de présence à l’employeur
et une attestation de formation au stagiaire.
Chèques établis à l’ordre de Joseph
ROUZEL.
| Date, cachet et signature: |
Stage n° : |
Bulletin à envoyer à : PSYCHASOC - 11 grand rue Jean Moulin - 34OOO MONTPELLIER
* Tous nos stages peuvent être réalisés
sur site et adaptés à la demande.
* Nous intervenons également en intra dans des dispositifs de
supervision, de régulation, de conseil et d'audit institutionnels.
* Nous intervenons à la demande dans des journées de réflexion
sur des thématiques.
* La question clinique est toujours au coeur de nos interventions.
N° d'existence : 91.34.04490.34
N° SIRET : 430 394 635 000 30
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