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Des lieux d’élaboration : supervision, régulation d’équipe, groupes de réflexions, cartels, évaluation (Congrès Psychasoc)

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Benjamin Lillier, Fabien Delmas

vendredi 06 juin 2008

Atelier 4 : Des lieux d’élaboration : supervision, régulation d’équipe, groupes de réflexions, cartels, évaluation. Contexte, enjeux et paradoxe de l’évaluation dans les établissement médico-sociaux (Congrès Psychasoc de Montpellier) et présentation d'une démarche de questionnement et d'évaluation régulière de la pratique professionnelle.

Intervenants :

Ø LILLIER Benjamin , conseiller technique à l’U.R.I.O.P.S.S Languedoc Roussillon

Ø DELMAS Fabien , chef de service A.P.A.J.H 34 – Structure Henri Wallon

I) Contexte, enjeux et paradoxes de l’évaluation dans le secteur social et médico-social (Benjamin Lillier)

Présentation URIOPSS LR : Organisation du secteur sanitaire social et médico-social, qui fédère des fédérations sectorielles ainsi que des associations militantes ou encore des associations gestionnaires d’établissements, dans les champs suivants : handicap, enfance, personnes âgées, lutte contre les exclusions et sanitaire.

Notre fédération développe une approche qui cherche à articuler dimension politique et technique à travers un ancrage local (proximité) et une inscription dans un réseau national.

En tant que Conseiller technique chargé de l’accompagnement des projets et des évaluations, je soutiens la vision de l’évaluation défendue par le réseau :

Ø Qui privilégie le sens avant l’outil

Ø Y voit une démarche participative (concernant l’ensemble des parties prenantes) permettant de porter des regards croisés sur les pratiques

Ø Souhaite qu’elle ne se limite pas à l’évaluation des activités des établissements et services mais interroge également les politiques publiques.

En référence aux débats d’hier, je précise que je ne suis ni expert ni spécialiste, mais que je me positionne plutôt comme un “passeur”, essayant d’être attentif à ce qui se passe, aux passants, comme aux passages et aux conditions qui les rendent possibles. Un passeur qui ne peut ignorer qu’en contrebande (à l’insu de son plein gré) il relaie différents types de discours sur l’évaluation et qui compte aussi sur l’esprit de vigilance de ses interlocuteurs pour en débusquer la trace.

Je souhaiterai, pour introduire la présentation qui va vous être faite de la démarche engagée par l’équipe de la plate forme Henri Wallon, mettre l’accent sur différents éléments, qui aujourd’hui me semble éclairer et peser tout à la fois sur la mise en œuvre des projets et de leurs évaluations.

Ces démarches ainsi que les discours qui les soutiennent, sont aujourd’hui soumis à diverses tensions. En voici quelques exemples :

1° niveau de tension : Entre tentation de l’indicible, objectivation forcément limitée et fascination pour la transparence.

2° niveau : Entre logique d’harmonisation des pratiques et volonté de normalisation. J’en veux pour preuve l’enjeu autour des modalités d’appropriation des référentiels de bonnes pratiques qui pourraient constituer des “repérentiels” permettant d’interroger ces dernières ou au contraire des normes qui s’imposent aux acteurs (et les déresponsabilisent, là où ils n’ont plus qu’à appliquer).

3° niveau : Entre regard critique sur les pratiques et contrôle de celles-ci.

4° niveau : Entre repli stratégique, et fièvre évaluatrice.

5° niveau : Entre angélisme, « à quoi bonisme » (en référence à Serge Gainsbourg, « mais à quoi bon, mais à quoi bon »), diabolisation ou engagement prudent.

Peut-être, pouvons nous alors poser l’hypothèse que l’évaluation à une fonction de révélateur des réajustements en cours dans le champ du travail social, sur différents plans :

Ø les pratiques (la formalisation est-elle un “temps volé” à la relation ou un support à celle-ci, dont la fonction première serait de faire tiers à la fois pour l’accompagnant et l’accompagné ?)

Ø les logiques économiques (liens évidents avec la logique de “convergence tarifaire”)

Ø Les références théoriques/idéologiques (dévalorisation de la “clinique” au profit d’approches plus pragmatiques et plus largement une approche multiréférentielle qui se développe dans le secteur, avec parfois un principe organisateur hiérarchisant l’usage de ces diverses références)

Ø les institutions (passage du Conseil National de l’Evaluation Sociale et Médico Sociale – CNESMS, à l’Agence de l’Evaluation et de la qualité des Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux - ANESMS). La logique ascendante qui prévalait (les référentiels et les bonnes pratiques émanent du terrain) n’est pas encore totalement assurée.

Ø la réglementation (loi 2002 2, loi de février 2005)

Dans ce contexte, donner du sens à l’évaluation, plutôt que de se le laisser imposer de l’extérieur (comme cela était proposé hier par un des intervenants), c’est peut-être dans un premier temps admettre que nous ne maîtrisons pas complètement ce processus, que nous n’en sommes pas forcément les initiateurs, que nous en sommes dépositaires et non propriétaires.

C’est identifier ensemble que l’évaluation est déjà porteuse de sens du fait même d’être insérée dans des cadres organisationnels, conceptuels et réglementaires qui aujourd’hui structurent le secteur.

Prendre conscience de tous ces éléments constitue sans doute un pré-requis permettant d’identifier des marges de manœuvre et des stratégies de positionnement.

On l’aura compris à mes premiers propos, ce qui est avancé ici c’est que différents modèles sont en lutte à propos de l’évaluation et que sa définition même constitue le premier enjeu dans le lancement du processus.

L’évaluation c’est donc du discours organisé sur l’évaluation, à prétention de vérité. Le discours que je tiens devant vous n’échappe bien évidemment pas à cette prétention là.

L’évaluation n’est pas nouvelle pour notre secteur, diverses pratiques y participent directement ou pas : analyse des pratiques, supervision, régulation, synthèses, bilan d’activité, expérimentations…. Ce qui est nouveau c’est son caractère formalisé, systématique et obligatoire.

C’est une réalité complexe qui fait appel à des niveaux de projet en interaction (Politiques publiques, Projet associatif, Projet d’établissement, Projet personnalisé…).

Soulignons également que l’évaluation met en jeu différents types d’acteurs (personnes accompagnées, accompagnants médico-psycho-sociaux, représentants des familles, des organismes gestionnaires, des autorités…) et les interpelle du côté de ce qu’ils font, mais aussi de ce qu’ils sont et de ce qu’ils disent ; de leurs attentes, de leurs désirs, de leur vécu, ce qui légitime (s’il en était besoin) d’interroger les demandes qui nous sont adressées (y compris les demandes d’évaluation)…

Comme je l’évoquais il y a un instant, l’évaluation s’inscrit dans un contexte de mutations du secteur qui n’est pas sans incidence sur le sens qu’elle peut prendre :

Ø Je vous rappellerai à ce titre que dans une période de forte restriction budgétaire (enveloppe fermées), la loi de rénovation sociale du 2 janvier 2002 institue un certain nombre d’outils obligatoires pour mettre en œuvre ce qu’elle nomme le “droit des usagers” : notamment les projets d’établissement, les projets personnalisés et l’évaluation qui s’inscrivent dans une démarche dite “d’amélioration continue de la qualité” issue du monde industriel et marquée par une “ orientation client”, dont la pertinence dans notre secteur ne peut qu’être interrogée (notre priorité étant moins de répondre aux besoins que d’interroger la demande).

La loi institue 3 évaluations internes et 2 évaluations externes dans les 15 ans que dure l’autorisation. Ces dernières ont une fonction couperet et les positionne clairement du côté du contrôle.

La loi institue aussi une articulation forte entre évaluation interne et externe (même périmètre, fonction de contrôle de l’évaluation externe par rapport à l’évaluation interne, avec le risque de voir l’évaluation interne devenir une simple répétition du contrôle externe).

Ø Cette loi n’est pas sans rapport avec la logique de marchandisation et son abord consumériste, qui irriguent l’ensemble du corps social et qui cherchent à nous faire passer de la notion de pacte éducatif entre accompagnant et accompagné, à la relation client / prestataire, oubliant par là même que le travail social a aussi une fonction d’institution du social, qu’il est (re)créateur de lien social.

Ø L’approche initiée par la loi 2002, met l’usager au centre du dispositif (plutôt que sa problématique ?) et le positionne comme “citoyen/acteur” de son projet. Ce faisant elle est dans un relatif déni de ses difficultés et de sa souffrance.

La loi, prenant en compte des situation d’abus et de maltraitance plus ou moins soft, voulait ainsi opérer un rééquilibrage entre accompagné et établissement dans le processus d’accompagnement, ce qui est légitime.

C’est malheureusement la relation marchande qui a servi de modèle à cette opération de ré-équilibrage (comme si celle-ci était par “nature” égalitaire).

Cette opération qui rappelle l’égalité, sur le plan du droit, entre les diverses parties prenantes, a tendance à gommer un autre élément incontournable de l’accompagnement, c'est-à-dire l’asymétrie des places entre personne accompagnée et travailleurs du social, (qui rend possible l’accompagnement comme la transmission dans le champ de l’éducation).

Ces positionnements sont renforcés par une judiciarisation galopante de nos cadres d’intervention (contrat de séjour, logique sécuritaire…) qui nous font passer d’une logique d’alliance à une logique de défiance et entraîne une forte incitation à la traçabilité (passage d’une culture orale à une culture de l’écrit, logique de la preuve…).

Le paradoxe que nous vivons c’est que ce vaste mouvement de rationalisation du secteur, ouvre dans le même temps un réel “espace public de discussion” (au sens du philosophe J . Habermas).

La question qui reste donc posée, c’est de savoir si la dynamique engagée pourra réellement soutenir les professionnels engagés dans la relation avec le bénéficiaire (qu’elles en seront les avancées, les limites voire les impasses).

Sans doute nous faudra-t-il pour le vérifier, favoriser entre les différentes parties prenantes une culture partagée de l’évaluation afin de réaliser une véritable évaluation de l’évaluation (co-analyser, au-delà des résultats, les processus, les choix d’approches, les outils, les hypothèses posées….).

L’équipe d’Henri-Wallon n’a pas écarté l’ensemble de ces tensions, c’est même en cherchant à appréhender comment elles travaillaient chacun, le collectif et l’institution, qu’elle a avancé dans la production des projets et de leurs évaluations.

Ce travail est encore largement ouvert à la réflexion et à la critique.

De nombreuses questions ont émergé lors du processus, pour faire lien avec la présentation de la démarche, en voici quelques exemples :

Ø Au moment de définir un cadre aux projets (P.Etablissement, P.Personnalisé), commet faire cheminer ensemble et entendre sans les confondre, les dimensions rationnelle (objectifs, projets…) et inconsciente à l’oeuvre dans l’accompagnement, mais aussi les dimensions politique et technique ?

Ø Comment faire vivre la tension entre d’un côté un projet d’établissement définissant une offre d’accompagnement généraliste destinée à un public théorique et de l’autre, une demande singulière nécessitant une approche personnalisée.

Ø La personne souffrant de handicap psychique, dont la difficulté principale est de soutenir sa position de “sujet” peut-elle occuper la place que la loi du 2 janvier 2002 souhaite lui voir occuper à priori, c'est-à-dire un citoyen/acteur de son projet et donc en capacité de mettre sa problématique à distance ?

Ø Est-ce que la structure psychotique rend illusoire tout travail d’objectivation et d’évaluation ?

Ø Est-ce que l’obligation de balayer l’ensemble du champ des interventions possibles (projet d’établissement) et d’identifier dans chaque registre ce qu’il en est du positionnement du bénéficiaire pour élaborer un projet personnalisé, ne va pas renforcer le sentiment de morcellement déjà éprouvé par les personnes accompagnées ?

Ø Comment améliorer de manière continue la qualité des réponses proposées aux besoins des usagers sans réduire la qualité des conditions de production de ces réponses ?

II) Présentation rapide de la Structure Henri Wallon (F. Delmas)

L’Association Pour Adultes et Jeunes Handicapées de l’Hérault gère une vingtaine d’établissements ou services sur le département.

La structure Henri Wallon propose depuis 1978 une alternative à l’hospitalisation psychiatrique au long court, en appuyant sa démarche d’accompagnement du coté du clinique et d’une grille de lecture psychanalytique.

Une restructuration amorcée en 2001, a conduit à un repositionnement de la structure qui dispose aujourd’hui d’un agrément pour 30 places de Foyer Logement, 30 places de Foyer occupationnel et 30 places de foyer d’Accueil Médicalisé.

L’ensemble de ses établissements accueille des personnes en situation de handicap psychique, que d’autres appellent patients psychotiques ou personnes souffrant de maladie mentale.

Sans développer ce qui caractérise cette population, nos équipes lorsque nous avons cherché à définir qui nous accueillons l’ont fait au travers de leur :

· attitudes (ex : angoisse, apragmatisme, repli sur soi, manifestations délirantes … )

· rapport à l’autre ( ex : l’autre met en danger, fusion ou rejet (question de la distanciation), difficultés à faire la part de l’intime et du non-intime, difficulté à créer du lien et à créer des liens sociaux…)

· rapport à son environnement : (ex : difficulté à distinguer l’intérieur et l’extérieur, pas de limite, problème de la loi et à accepter la règle ou la limite, manque de repère dans le temps, dans l’espace …)

· vécu en tant qu’ « impossible sujet » (ex : Non estime de soi, quête ou absence d’identité sexuelle, difficulté à faire lien entre les différents éléments de leur histoire, insécurité psychique face à l’absence, sensation de morcellement du corps, …)

Ces cinq dernières années, les équipes ont donc du se confronter à la fois à une mutation de leur dispositif vers le médico-social, mais également digérer la loi du 02/01/2002 et ses obligations.

Nous n’allons pas essayer de vous présenter toute la démarche qui a accompagné cette refondation, mais plutôt de nous arrêter sur deux aspects : le travail impulsé autour de l’articulation projet d’établissement/projets personnalisés, et celui autour de la démarche d’évaluation.

III) L’articulation projet d’établissement/projets personnalisés

La loi du 02/01/2002 institue une démarche contractuelle avec l’usager d’un service, d’un établissement que nous nommons : résidents –j’emploierai donc ce terme.

Le « contrat individuel de séjour » institue une relation entre l’établissement et la personne à partir de sa demande en donnant à cette demande, c'est-à-dire à la parole un poids juridique.

Parallèlement, la loi nous convie à prendre en compte « les besoins et les attentes » de chaque personne, au sein d’un projet personnalisé.

Nous sommes clairement conviés à un travail d’accompagnement au un par un.

Tout en nous inscrivant dans la dimension contractuelle prévue avec ses aspects juridiques incontournables, il nous a semblé possible, avec le soutien de l’U.R.I.O.P.S.S de mettre les équipes au travail autour d’une réflexion sur :

Ø notre démarche d’accompagnement

Ø notre pratique

Ø nos « savoir y faire » avec la psychose

Ø les problématiques psychiques

Ø mais aussi et surtout sur les objectifs et le but de notre démarche.

Ce premier travail d’objectivation de notre pratique, c'est-à-dire notre capacité à formaliser sous la forme d’objectifs d’accompagnement, les différents champs de notre intervention, nous a amené à être au plus prêt d’une déclinaison du projet d’établissement et à articuler la question des projets personnalisés à celui-ci.

C’est ainsi que nous avons défini le projet personnalisé comme une adaptation du projet d’établissement à la personne , c'est-à-dire rechercher les points d’interaction entre « le projet de vie, les différents projets, attentes, besoins de la personne ou projection » et l’établissement, avec ses missions, ses moyens humains, matériels…

Nous avons aussi retenu l’hypothèse que les résidents que nous hébergions et accompagnons, avaient une capacité à des moments à nous rencontrer autour de ces projets personnalisés, malgré leurs difficultés à s’inscrire du coté de la réalité ou à être sujet.

Les projets personnalisés sont donc élaborés autour de grands domaines d’intervention (ex : protection des personnes, santé, soutien psychologique, quotidienneté, démarches administratives, relation aux autres…) :

Ø d’abord à partir d’une verbalisation du vécu du résident, d’attentes ou de besoins qu’il identifie

Ø d’un recueil des remarques ou observations de nos partenaires (médecin, tuteur, famille…) et d’une synthèse des observations des différents membres de l’équipe

Ø d’une analyse réalisée en équipe ainsi que la déclinaison d’hypothèse de travail, d’objectifs, d’actions envisagées et d’effets attendus (nous y reviendrons ultérieurement).

L’élaboration se fait donc autour de la parole qui nous est adressée, mais également sur les différents signaux (ce que la personne nous montre) qui sont identifiés et sur la mise au travail des écarts repérés.

Il s’agit là d’un travail de décorticage, de ce qui est enjeu pour la personne et pour nous même dans la relation d’accompagnement et la méthodologie mise en place -certes longue et quelques peu fastidieuse- doit nous aider (et en particulier les personnes les moins formés à ce travail) à trouver la distance « suffisamment bonne ».

Cette démarche de construction du projet d’accompagnement qui part de la personne, qui fait tiers dans la relation, nous oblige à nous décentrer de ce qui fait problème pour le résident, mais aussi de mettre en exergue ce qui fonctionne.

L’expérience que nous mettons en œuvre depuis trois ou quatre ans maintenant, me fait dire qu’elle fait une place au sujet psychotique, elle fait aussi limite ce qui lui permet d’oser l’occuper ponctuellement.

Par ailleurs pour éviter le risque de morcellement dans notre traitement, nous avons fait évoluer l’outil au bout d’une année, en incluant une annexe transversale.

Au final, ce travail d’élaboration demande une technicité réelle et un apprentissage qui s’inscrit sur plusieurs années, à des équipes médico/socio/ éducatives peu formées à un tel décorticage de leurs pratiques d’accompagnement, mais aussi conceptualise un outil qui sert d’appui à des professionnels.

IV) L’évaluation de la pratique d’accompagnement

Nous n’allons que survoler la démarche d’évaluation voulue au sein de la structure, du fait du temps imparti, mais elle découle d’abord du travail précédent.

Il ne peut y avoir à notre sens d’évaluation de la pratique d’accompagnement, sans un travail préalable de clarification des valeurs, du savoir-faire, et d’objectivation de la pratique.

Le protocole d’évaluation élaborée par les équipes de la structure se décline autour d’un double référentiel :

Ø Le premier inhérent aux projets personnalisés

Ø Le deuxième inhérent aux projets d’établissement.

Sans rentrer dans la déclinaison du second car ce n’est pas l’objet de notre intervention de ce jour, il est cependant utile d’énoncer que nous avons à la fois chercher à répondre aux obligations de la loi du 02/01/2002 et à entrer dans la logique de la démarche qualité, mais également à nous décaler de celle-ci et de l’idée d’amélioration continue de la qualité, en :

Ø d’une part l’adaptant au secteur,

Ø en l’enrichissant de ce qui fait notre spécificité, notre singularité : la relation, la complexité, la mise en lien

Ø et en substituant à la logique d’amélioration continue, une pratique de questionnement permanent de la qualité produite.

Cette démarche nous l’avons appelé « de » qualité s’inscrit dans le cadre des recommandations de l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité…, autour de la mise en œuvre d’une évaluation interne dans les établissements.

Je reviens maintenant à l’évaluation des projets personnalisés.

Il nous est apparu que la démarche d’évaluation devait nous permettre de travailler, de mettre en œuvre, de donner de la valeur (c’est ce que signifie évaluer) à différents types d’écart que nous pouvions identifier.

Durant la phase d’élaboration des projets, nous avions travaillé déjà sur l’écart entre ce que nous disait la personne et ce qu’elle nous montrait.

Dans la phase d’évaluation, nous impulsons un travail sur un double écart :

- actions envisagées / actions réalisées

- effets attendus / effets produits.

Autour du premier écart, il s’agit de formaliser le décalage entre ce que nous avions prévu de faire et ce que nous avons effectivement fait, et d’essayer d’identifier le pourquoi de ces écarts.

Autour du deuxième écart, il s’agit d’essayer d’identifier les effets sur le résident d’une pratique d'accompagnement durant une période donnée, sachant que notre action n’est bien sûr pas le seul paramètre, d’évolution d’une situation.

J’ai déjà évoqué dans l’articulation projets d’établissement / projets personnalisés la notion d’effets attendus et je vous avais dit que j’y reviendrai.

C’est quoi cette notion d’effets attendus ?

En fait, parallèlement au travail d’objectivation, nous avons cherché à mettre en place des indicateurs qui nous permettrait de repérer l’opérationnalité ou pas du travail d’accompagnement.

Nous avons ainsi présupposé que si nous mettions en œuvre de l’accompagnement, c’est que nous attendions que celui-ci ait des impacts pour les personnes. Ces indicateurs d’impact nous en avons listé un certain nombre – environ 150 par établissement – et nous avons appelé cela des effets attendus.

Nous les utilisons depuis environ un an et les premiers constats m’amène à penser que nous avons voulus aller trop loin de la déclinaison de ces indicateurs et je pense qu’à terme nous en conserverons environ la moitié.

Quand à l’utilisation concrète de la mesure des écarts et l’identification de ceux-ci, nous ne le mettons en œuvre que depuis deux à trois mois, sur deux établissements, et nous n’en sommes encore qu’aux prémices.

La démarche se veut empirique et dans une logique de recherche-action.

Pour conclure, il me semble que les enjeux de ce travail à la fois d’objectivation et d’évaluation de la pratique d’accompagnement, vont - en particulier pour le mieux être des personnes que nous accueillons - se situer à trois niveaux :

Ø il se doit d’abord de rester un moyen au service de la relation et non une fin en soit

Ø il doit s’ancrer dans nos pratiques et non pas venir comme quelque chose à faire en plus, car dans cette hypothèse là nous mangerions du temps d’accompagnement dans un contexte de tension budgétaire où les effectifs sont plutôt revus à la baisse

Ø il se doit de ne pas nous faire perdre de vue que l’accompagnement de personnes en situation de handicap psychique vers un mieux être, n’est pas une addition de réponses à ses besoins, à ses attentes ou une recherche de diminution de ses symptômes, mais plus une invitation à appréhender la complexité de ses êtres en relation d’accompagnement, à la questionner et à réajuster celle-ci pour à la fois soutenir une grande proximité professionnelle, et un travail de distanciation de la souffrance psychique.

Pour terminer, et faire lien avec ce matin, je voudrais revenir sur un phrase de Paul Fustier qui est intervenu de 200 à 2001, dans le cadre d’une analyse institutionnelle et qui évoquait alors que les membres de l’équipe avaient « quelques choses des irréductibles gaulois, résistant à l’envahisseur romain » et qui avait conclu son intervention en disant que « nous réussirions notre mutation, si nous arrivions à élaborer une culture gallo-romaine ».

J’ai le sentiment – six ans après – que la rencontre entre la culture psychanalytique qui est du coté du sujet, du subjectif et la culture d’évaluation qui du coté d’une démarche plus scientifique, d’une recherche d’objectivation …fait émerger une culture nouvelle (une science de l’entre-deux ?) – peut-être gallo-romaine où l’objectivité contribue à faire vivre et à légitimer la dimension subjective, car elle nous amène à questionner, à ouvrir davantage des portes qui sont autant de pistes nouvelles (hypothèses de travail) pour ajuster notre pratique au un par un.

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